Фертильность и онкологические заболевания у мужчин

на период активного лечения.

Взгляд андролога-репродуктолога

Сегодня почти каждый уролог на приеме видит пациентов, успешно изле­чившихся от онкологических заболева­ний и желающих жить обычной человеческой жизнью, или пациентов, которых приходится информировать о наличии у них злокачественного заболе­вания половых органов.

Урологи, андрологи и онкологи долж­ны помнить об особенностях влияния онкологических заболеваний и методов их лечения на репродуктивную функцию мужчин – считает Максим Николаевич Коршунов – к.м.н., ассистент кафедры клинической андрологии РУДН, канди­дат медицинских наук, врач высшей кате­гории, детский уролог-андролог, член Европейской ассоциации урологов.

Как часто у мужчин, обследующихся по поводу бесплодия, встречаются он­кологические заболевания?

М.Н. Коршунов. В структуре муж­ского бесплодия онкологические заболе­вания встречаются нечасто. Так по данным мировых наблюдений гермино-генные опухоли яичка встречаются при­мерно у 1% мужчин со сниженными параметрами спермы. Еще меньшую долю составляют такие серьезные опухо­левые процессы, как лимфома, лейкемия

и саркома. В своей практике гораздо чаще мы имеем дело с фоновыми предопухоле-выми заболеваниями яичек - криптор-хизм, тестикулярный микролитиаз. И патоспермия в данных случаях, как пра­вило, имеет выраженный характер.

Нужно ли обследовать мужчин, об­ратившихся по поводу бесплодия, на рак яичка?

М.Н. Коршунов. Нет необходимости обследовать всех мужчин с нарушениями сперматогенеза на предмет наличия опу­холи яичка. Но, если при физикальном и ультразвуковом исследовании мы нахо­дим признаки, указывающие на возмож­ный опухолевый процесс в яичках, безусловно, требуется выполнение стан­дартных диагностических процедур для исключения онкопатологии. Доктор дол­жен проявить настороженность в случаях выявления двустороннего микролитиаза яичек в сочетании с бесплодием, атро­фией яичек, крипторхизмом в анамнезе, а также при ранее верифицированном опухолевом процессе. Это мировые стан­дарты, которых мы должны придержи­ваться. В своей практике нам нередко приходится иметь дело с бесплодными мужчинами, которые были неоднократно обследованы и длительно лечились, но при этом, к сожалению, никто не удосу­жился выполнить им рутинное УЗИ органов мошонки. Мы должны понимать, что данные, полученные при пальпации не всегда отражают истинное положение вещей. И, нередко, важную информацию дает именно неинвазивное ультразвуко­вое сканирование.

Нужна ли таким пациентам помощь психолога?

М.Н. Коршунов. Это непростой во­прос. Очень многое зависит от психотипа пациента и его персональной оценки сло­жившейся ситуации. Конечно, если речь идет об органуносящей операции, и мы видим, что пациент, как говорится «на пределе», вполне законно и резонно будет предложить ему помощь психолога. Но не нужно забывать, что врач лечит словом, и в данной ситуации многое зависит от того, как уролог или андролог преподаст информацию о заболевании и его про­гнозе.

Известно, что даже до лечения онко­заболевания у некоторых мужчин уже имеется сниженное качество спермы. Что к этому приводит?

М.Н. Коршунов. Здесь нужно пони­мать о каком онкозаболевании идет речь. Так, при выявлении опухоли яичек у мужчины, как правило, уже имеется сни­жение качества эякулята. И это связано с дегенеративными изменениями гермино-генного эпителия. У данных пациентов нередко выявляется гипогонадизм за счет поражения клеток Лейдига. К тому же, повторюсь, нередко, опухоль развивается на фоне крипторхизма и пр. патологиче­ских процессов, что в свою очередь уже вызывает дисгенезию гонад.

Безусловно, тяжелые онкологические заболевания, сопровождающиеся выра­женной интоксикацией организма, кахек­сией, не могут не отразиться на репро­дуктивной функции мужчины. Гермина­тивный эпителий очень чувствителен к действию эндотоксинов и экзогенным ре-протоксикантам. Это нужно обязательно учитывать при коррекции основного забо­левания с целью сохранения возможности мужчины иметь генетическое потомство. Стресс также является важным фактором, но при таких патологиях, как правило, имеет второстепенное значение. На первое место выступает органическая патология.

Как можно в таких случаях сохра­нить фертильность мужчины?

М.Н. Коршунов. В данных случаях криоконсервация спермы является обще­принятым стандартом сохранения воз­можности мужчины иметь генетическое потомство. При выявлении опухолевого процесса у мужчины репродуктивного возраста (включая пубертатный период)

– будь то герминогенная опухоль или он­кологическое заболевание крови, требую­щее проведение лучевой или химиоте­рапии, врач обязан предупредить боль­ного о перспективе усугубления сперма­тогенеза вплоть до азооспермии и рекомендовать криоконсервацию эяку­лята. Так, орхидэктомия может привести к азооспермии, несмотря на наличие сперматозоидов до оперативного посо­бия.

К сожалению, пациенты не всегда при­бегают к криоконсервации спермы. Это связано с дефицитом информации у боль­ных об особенностях влияния заболевания и возможных побочных эффектах лечения на репродуктивную функцию.

Есть ли надежда у мужчин, не прибег­нувших к криоконсервации, стать от­цами генетически родственных детей?

М.Н. Коршунов.Шанс есть всегда. Мы должны понимать, что, не выполнив пред­варительную криоконсеравацию спермы, пациент, как минимум, может стать потен­циальным кандидатом на хирургическую экстракцию сперматозоидов. Но даже вспомогательные репродуктивные техно­логии не всегда способны преодолеть тя­желые формы угнетения сперматогенеза – в ряде случаев приходится использовать донорскую сперму. В данном контексте приведу клинический пример.

В клинику ЭКО обратился пациент 28 лет с азооспермией. Из анамнеза в 24 года выявлен лимфогранулематоз 3 ст. Выпол­нено 3 курса лучевой и химиотерапии (высокие нагрузки) с положительным ре­зультатом и достижением стойкой ремис­сии процесса. При обследовании -гипоплазия яичек, высокие уровни ФСГ и ЛГ, низкий ингибин В. Со слов моло­дого человека, до лечения объём яичек был значительно больше. Выполненная TESA при эмбриологическом исследова­нии верифицирует отсутствие спермато­зоидов и пустые семенные канальцы. Безусловно, это не последний этап поиска половых клеток у этого больного, однако шансов немного. Как мы понимаем, можно было избежать данной ситуации путем криоконсервации спермы. Иногда это является единственным шансом иметь собственных детей, и в данном слу­чае ответственность ложится исключи­тельно на плечи врача. Информирован -значит вооружен!

Выводы:

Способы сохранения фертильности методами ВРТ у онкологических пациен­тов мужского пола:

1. Криоконсервация спермы криоконсервация эякулята перед началом лечения с последующим хранением в криобанке

2. Консервация сперматозоидов – полу­чают при ретроградной эякуляции, после биопсии яичка

3. Криоконсервация ткани яичка – из­витых семенных канальцев

4. Гормональная гонадопротекция – гормонотерапия аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона с целью торможения те-стикулярной функции (для защиты сперматогенного эпителия от повреждаю­щего действия химиотерапии и радиации). Этот метод не получил распространения в практической деятельности.

Для справки:

Средняя стоимость криоконсервации спермы в Москве – 5000 рублей, хранение криоконсервированного биоматериала в течение 1 месяца – 1000 рублей, а хране­ние криоконсервированного биомате­риала в отдельном криохранилище в течение 1 месяца – 4 000 рублей.

М. Н. Коршунов к. м. н., ассистент кафедры клинической андрологии