Азооспермия – не нужно отчаиваться!

Что может быть страшнее для пациента, когда анализ спермограммы показывает полное отсутствие сперматозоидов. Данное состояние трактуется, как азооспермия.

Однако, это не означает, что мужчина с такой проблемой не может иметь генетическое потомство. На сегодняшний день существуют методы лечения, которые позволяют добиться беременности и рождения здоровых детей. Во многом это зависит от формы азооспермии и правильности подхода к диагностике и терапии. Попробуем разобраться в этом непростом вопросе.

Диагноз азооспермии ставится, когда в спермограмме отсутствуют зрелые половые клетки. При этом один тест нельзя рассматривать, как основание для вынесения вердикта. Рекомендуется повторить анализ с промежутком в 2-3 месяца. Так, даже у фертильного мужчины могут встречаться преходящие «провалы» в репродуктивной функции.

В структуре факторов мужского бесплодия азооспермия не занимает лидирующие позиции и, по разным данным, составляет от 5-10%.

В зависимости от генеза различают две формы данного состояния – необструктивную (секреторную) и обструктивную.

Необструктивная азооспермия – наименее благоприятная в прогностическом плане, является следствием нарушения гаметопродуцирующей функции яичек. В данном случае сперматогенный эпителий (источник сперматозоидов) может быть аплазирован или гипоплазированным (недоразвитым), либо половые клетки делятся, но на этапе мейоза происходит остановка их дифференциации. В случае гипофункции органа и локально сохранном сперматогенезе сперматозоиды могут присутствовать в самом яичке, но количество их настолько мало, что физиологически они не могут попасть в придаток и, соответственно, эякулят.

Причинами секреторной азооспермии могут стать генетические аномалии (синдром Клайнфельтера, Каллмана, AZF-фактор), перенесенные вирусные и бактериальные орхиты, некомпенсированные соматические заболевания, опухоли яичек. Нередко к нам обращаются пациенты, перенесшие несвоевременно выполненные операции по низведению яичек при крипторхизме, либо хирургические пособия на органах малого таза, вызвавшие нарушения кровоснабжения органов мошонки. Бессистемное использование стероидов и препаратов тестостерона также может вызывать тяжелые изменения сперматогенеза. Особую группу составляют мужчины с онкологическими заболеваниями, которым проводилась лучевая или химиотерапия в высоких нагрузках. К редким причинам относятся травмы органов мошонки и варикоцеле.  К сожалению, в ряде случаев причина азооспермии так и остается нераскрытой и заболевание носит неясный генез. Нужно отметить, что наличие хронического простатита и ИППП нельзя рассматривать в качестве этиологического фактора секреторной азооспермии.

Обструктивная азооспермия является следствием нарушения выхода сперматозоидов из яичка на уровне придатков, верхних или нижних отделов семявыносящих путей и составляет 15-20% в структуре патологии. В данном случае сперматогенез не нарушен и половые клетки непрерывно делятся и дифференцируются. Окклюзия встречается после перенесенных воспалительных процессов репродуктивного тракта (эпидидимит, фуникулит, простато-везикулит), несвоевременно пролеченной гонореи и хламидиоза, а также вследствие пересечения семявыносящих протоков при операциях на малом тазу. К особым формам относятся двустороннее генетическое отсутствие семявыносящих протоков при муковисцидозе, синдром Юнга, дистальная окклюзия рудиментарными кистами.

Считается, что показатели гормонального профиля и данные УЗИ органов мошонки являются показательными при проведении дифференциальной диагностики форм азооспермии.

В отличие от обструктивной формы, при секреторной азооспермии при обследовании, как правило, выявляются повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона, низкая концентрация ингибина В, яички уменьшены в размерах, но также могут иметь и нормальный объем.

На сегодняшний день нет признанных прогностических факторов положительного исхода биопсии яичка. Мы можем получить сперматозоиды из гипоплазированого яичка и, в тоже время, не найти клетки в визуально нормальном. Манипуляция считается неоправданной только в случае выявления генетической аномалии – AZF a или b или сочетании – выявление сперматозоидов невозможно. При окклюзии верхних семявыносящих путей можно предложить выполнение реконструктивной операции. Это напрямую зависит от возраста пациента, длительности обструкции и особенностей репродуктивного статуса супруги. 

В нашей клинике мы следуем мировым стандартам при выборе метода хирургического получения сперматозоидов.

Так, при обструктивных формах не требуется выполнения расширенной биопсии, которая зачастую нуждается в длительном наркозе и требует больших  финансовых затрат.

Пункционная закрытая биопсия придатка или яичка (TESA/PESA) позволяет получить сперматозоиды для ИКСИ и, в ряде случаев, для последующей криоконсервации тестикулярной ткани и сперматозоидов. При недостаточном объеме получаемого материала можно выполнить открытую манипуляцию – TESE, MESA. Замороженные образцы возможно хранить длительное время и использовать в последующих программах ВРТ.

При необструктивной азооспермии закрытая биопсия имеет меньший успех. Это напрямую связано с тяжелыми изменениями сперматогенеза и меньшим выходом «положительного» биопсийного материала. Стандартными являются открытые пособия – TESE, micro-TESE, мультифокальная открытая биопсия – multifocal-TESE. Данные оперативные вмешательства требуют специального анестезиологического пособия и подготовки хирурга.

В нашей клинике наибольшее распространение получила мультифокальная открытая биопсия яичек. К преимуществам метода относятся меньшая травматизация ткани яичка, возможность оценить наличие сперматогенеза на различных участках яичка. Ведь отсутствие сперматозоидов на одном из локусов тестикулярной ткани не означает его отсутствие на другом. Эффективность данной методики в нашем центре на сегодняшний день приближена к 50-60%, что соответствует мировой статистике.

Особое внимание мы уделяем подготовке пациентов перед лечебно-диагностической операцией. В каждом конкретном случае проводится стандартизированное обследование (Европейские и Американские рекомендации) и индивидуальная предоперационная коррекция гормональных и соматических нарушений. С целью повышения шансов получения хорошего материала для ВРТ мужчины проходят курс эмпирической медикаментозной подготовки перед биопсией, независимо от формы азооспермии. По нашим наблюдениям эффективность данной методики повышает положительный выход экстракции сперматозоидов и ВРТ на 10-20%.

Таким образом, современная медицина не стоит на месте, и даже такой диагноз, как азооспермия, не является приговором для бесплодной пары. Многое зависит от поиска возможных путей решения проблемы, степени веры в себя и своего доктора.

К.м.н., доцент кафедры клинической андрологии РУДН, член правления Лиги специалистов мужской репродукции Коршунов М.Н.